Ενδομητρίωση

Τι είναι η ενδομητρίωση;

Η Ενδομητρίωση είναι μια συχνή καλοήθης χρόνια πάθηση, η οποία προσβάλλει γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Αποτελεί τη δεύτερη πιο συχνή γυναικολογική πάθηση, με την πλειοψηφία των περιστατικών να εμφανίζεται στην τέταρτη και πέμπτη δεκαετία της ζωής μιας γυναίκας. Οι συχνότερες ηλικίες εμφάνισης είναι μεταξύ 16 και 45 ετών, ενώ το πρόβλημα στο σύνολό του, απασχολεί κατά μέσο όρο 7% – 10% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας.

Εκτιμάται ότι περίπου 1 στις 2 γυναίκες που αντιμετωπίζει πρόβλημα υπογονιμότητας ή έντονο πυελικό πόνο, είναι ταυτόχρονα αντιμέτωπη με ενδομητρίωση. Οι ασθενείς με ενδομητρίωση, στην συντριπτική πλειοψηφία τους, υποφέρουν από έντονο κοιλιακό πόνο, στο μεγαλύτερο τμήμα της ζωής τους, γεγονός που δυσχεραίνει σημαντικά το σύνολο της καθημερινότητάς τους. Ο πόνος μπορεί να είναι αμβλύς ή οξύς, συνεχόμενος ή να διακόπτεται και να επανέρχεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, τα συμπτώματα δεν υποχωρούν με χρήση αναλγητικών, ενώ απαιτείται ιατρική αντιμετώπιση για να αντιμετωπισθούν οριστικά.

Ποια τα βασικά χαρακτηριστικά της ενδομητρίωσης;

Η ενδομητρίωση χαρακτηρίζεται από την έκτοπη ανάπτυξη του βλεννογόνου της κοιλότητας της μήτρας (ενδομήτριο) σε έκτοπες εστίες. Η έκτοπη αυτή ανάπτυξη αφορά στην πλειοψηφία των περιπτώσεων την περιοχή της πυέλου. Ανάλογα με την περιοχή στην οποία εντοπίζονται οι εστίες, διαμορφώνονται και τα αντίστοιχα συμπτώματα, ενώ ο ακριβής προσδιορισμός της τοποθεσίας και της έκτασης των επιμέρους βλαβών είναι απαραίτητος για τη δημιουργία του κατάλληλου πλάνου αντιμετώπισης.

Ποιος είναι ο μηχανισμός δημιουργίας της ενδομητρίωσης;

Ο μηχανισμός δημιουργίας της Ενδομητρίωσης είναι πολυπαραγοντικός, ενώ τα αίτιά του δεν είναι ακόμα απολύτως κατανοητά για τον ιατρικό κόσμο. Η επικρατέστερη θεωρία για την παθοφυσιολογία της ενδομητρίωσης είναι αυτή που περιέγραψε το 1921 ο Αμερικανός Γυναικολόγος John Albertson Sampson (1873-1946). Σύμφωνα με την υπόθεση αυτή (Θεωρία της Παλίνδρομης Έμμηνης Ρύσης), ένα μέρος του αίματος της περιόδου (το οποίο περιέχει υπό φυσιολογικές συνθήκες και κύτταρα του ενδομήτριου), δεν κινείται προς τον κόλπο ώστε να αποβληθεί, αλλά παλινδρομεί προς την αντίθετη κατεύθυνση. Ως αποτέλεσμα, καταλήγει στην κοιλιά μέσω των σαλπίγγων. Εκεί, υπάρχει το ενδεχόμενο, τα κύτταρα του ενδομήτριου να εμφυτευθούν στην επιφάνεια των κοιλιακών οργάνων ή των κοιλιακών τοιχωμάτων, δημιουργώντας με αυτόν τον τρόπο τις εστίες της ενδομητρίωσης.

Εικόνα 1: Η Θεωρία της Παλίνδρομης Έμμηνης Ρύσης

Για ποιο λόγο η ενδομητρίωση παραμένει συχνά αδιάγνωστη;

Η Ενδομητρίωση παραμένει συχνά αδιάγνωστη, καθώς ένα σημαντικό μέρος των γυναικών που πάσχουν από αυτή δεν ζητούν ιατρική βοήθεια και επέμβαση. Το γεγονός αυτό οφείλεται συχνά στην ομοιότητά των συμπτωμάτων της με άλλες παθήσεις. Έχουν καταγραφεί ανά καιρούς, περιστατικά ενδομητρίωσης τα οποία διαγνώστηκαν 10 ή 15 χρόνια μετά από την έναρξη εκδήλωσης των συμπτωμάτων.

Συχνό είναι ακόμα το φαινόμενο των λανθασμένων διαγνώσεων ή των αναποτελεσματικών θεραπειών, με αποτέλεσμα ολοένα και περισσότερες γυναίκες να υποφέρουν σε καθημερινή βάση, χωρίς να λαμβάνουν την κατάλληλη θεραπεία και αντιμετώπιση.

Η αδιάγνωστη ενδομητρίωση, εκτός των πρακτικών προβλημάτων που δημιουργεί στην καθημερινότητα, συχνά συνοδεύεται και από βαρύτατες ψυχολογικές συνέπειες (βλ. διαταραχές άγχους και ανάπτυξη κατάθλιψης), ενώ ταυτόχρονα μειώνει σημαντικά τις πιθανότητες επιτυχούς σύλληψης και εξωσωματικής γονιμοποίησης για γυναίκες που επιθυμούν να προχωρήσουν σε τεκνοποίηση.

Ποια τα συμπτώματα της ενδομητρίωσης;

Η Ενδομητρίωση μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να δημιουργεί ενοχλήσεις, όπως δυσμηνόρροια (μη φυσιολογικής έντασης πόνοι περιόδου), δυσπαρευνία (πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή), χρόνιο πυελικό πόνο, υπογονιμότητα, διαταραχές και πόνο στην ούρηση και στην αφόδευση. Η πλειοψηφία των γυναικών που πάσχουν από ενδομητρίωση έρχονται αντιμέτωπες με απώλεια μεγάλης ποσότητας αίματος κατά τη διάρκεια των περιόδων τους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μπορεί να παρατηρηθούν γαστρεντερικά προβλήματα όπως δυσκοιλιότητα και διάρροια, καθώς και ήπιας μορφής ναυτία. Σπανιότερα συμπτώματα αποτελούν οι πονοκέφαλοι και η αύξηση βάρους.

Μια χρόνια Ενδομητρίωση μπορεί επίσης να οδηγήσει στην ανάπτυξη συμφύσεων (συγκόλληση κοιλιακών οργάνων και τοιχωμάτων) καθώς και σε διαταραχή της ανατομίας με επιδείνωση των προβλημάτων χρόνιου κοιλιακού πόνου και υπογονιμότητας. Η ανάπτυξη συμφύσεων χρειάζεται άμεση διάγνωση και ιατρική επέμβαση ώστε να αποφευχθούν σοβαρότερες επιπλοκές.

Σε ποιες μορφές διακρίνεται η ενδομητρίωση;

Ανάλογα με τη φύση και τη συμπτωματολογία της, η ενδομητρίωση διακρίνεται στις εξής μορφές:

Περιτοναϊκή Ενδομητρίωση

H περιτοναϊκή ενδομητρίωση αποτελεί τη συχνότερη μορφή ενδομητρίωσης. Οι ενδομητριωτικές εστίες έχουν τη μορφή μικρών νησίδων και αναπτύσσονται κατεξοχήν στα πυελικά τοιχώματα, στην επιφάνεια της ουροδόχου κύστης ή/και του εντέρου, στον ανατομικό χώρο μεταξύ οπίσθιου τοιχώματος της μήτρας και ορθού (ανατομικός χώρος του Douglas – δουγλάσειος χώρος), στις σάλπιγγες και στις ωοθήκες. Σπανιότερα, ενδομητριωτικές εστίες μπορεί να εμφανιστούν και εκτός της πυέλου, όπως για παράδειγμα στο διάφραγμα.

Εικόνα 2: Περιτοναϊκή Ενδομητρίωση

Ωοθηκική Κυστική Ενδομητρίωση

Στην περίπτωση της ωοθηκικής κυστικής ενδομητρίωσης, η ενδομητριωτική εστία έχει λάβει τη μορφή κύστης της ωοθήκης. Περίπου 1 στα 2 περιστατικά ενδομητρίωσης αφορούν ωοθηκική ενδομητρίωση. Η ενδομητριωτική κύστη μπορεί να έχει μεγάλες διαστάσεις, με τη διάμετρό της συνήθως να κυμαίνεται μεταξύ 1 και 6 εκατοστών. Το περιεχόμενό της είναι παχύρρευστο αιμορραγικό υγρό καφεοειδούς χρώματος (σοκολατοειδής κύστη). Αυτό οφείλεται στην αιμορραγία του έκτοπου ενδομητρίου το οποίο δημιουργεί με τη σειρά του κυστικές διογκώσεις με αίμα, το οποίο και σταδιακά γίνεται σκουρόχρωμο. Οι σοκολατοειδείς κύστεις κατατάσσονται ανάλογα με βάση την εμφάνιση, το περιεχόμενο και την δυνατότητα αφαίρεσής τους από την ωοθήκη. Τα ιστολογικά ευρήματα των κύστεων στην ωοθηκική κυστική ενδομητρίωση μπορεί να διαφέρουν, ακόμα και σε ευρήματα της ίδιας κύστης.

Εικόνα 3: Ωοθηκική Κυστική Ενδομητρίωση (Κύστη Ενδομητρίωσης)

Βαθιά Διηθητική Ενδομητρίωση – νέα τῷ βάθει Ενδομητρίωση

Η ἐν τῷ βάθει ενδομητρίωση αποτελεί μια καλοήθη αλλά ιδιαίτερη ως προς τον εντοπισμό και την αντιμετώπισή της πάθηση. Στην Βαθιά Διηθητική Ενδομητρίωση οι ενδομητριωτικές εστίες έχουν αυξηθεί σημαντικά σε μέγεθος και παρουσιάζουν ιδιαίτερα σκληρή σύσταση και διηθητικό χαρακτήρα. Οι εστίες αυτές, έχοντας λάβει πλέον τη μορφή όζων, διηθούν το τοίχωμα των προσβεβλημένων οργάνων (ουροδόχος κύστη, ορθοκολπικό διάφραγμα, παχύ και λεπτό έντερο, ιερομητρικοί σύνδεσμοι, πυελικό ή κοιλιακό τοίχωμα). Στα κύρια κλινικά συμπτώματα συμπεριλαμβάνονται η δυπαρευνία (πόνος κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής) και η δυσμηνόρροια (βαρύτατος πόνος κατά τη διάρκεια της περιόδου). Ο εντοπισμός των εστιών της ἐν τῷ βάθει ενδομητρίωσης είναι σημαντικός για να μπορεί να πραγματοποιηθεί αποτελεσματικά η πλήρης αφαίρεσή τους και να ελαχιστοποιηθεί η πιθανότητα εμφάνισης υποτροπών.

Εικόνα 4: Βαθιά Διηθητική Ενδομητρίωση

Αδενομύωση

Η αδενομύωση αποτελεί μια καλοήθη πάθηση της μήτρας, όπου οι ενδομητριωτικές εστίες εντοπίζονται μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της (ενδομήτριο). Χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη έκτοπου ιστού στον βλεννογόνο της μήτρας , ενώ παλαιότερα ήταν γνωστή και ως «εσωτερική ενδομητρίωση». Συνήθως επηρεάζει συγκεκριμένα σημεία του μυομητρίου ενώ, σπανιότερα, μπορεί να εμφανίζεται στο σύνολό του. Τα συμπτώματα της αδενομύωσης περιλαμβάνουν πόνο στην κοιλιακή χώρα, συχνές κράμπες (ιδίως πριν από την έναρξη της έμμηνου ρύσης), πόνο κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής και παρατεταμένες αιμορραγίες, ενώ υποχωρούν πλήρως μετά την εμμηνόπαυση. Η διάγνωση γίνεται κατόπιν ιστολογικής εξέτασης του πάσχοντος ιστού, λήψης ολοκληρωμένου ατομικού και οικογενειακού ιστορικού και κλινικής εξέτασης. Σε αρκετές περιπτώσεις η αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει υστερεκτομή, μερική ή ολική. Η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να είναι σε κάθε περίπτωση εξατομικευμένη και να ανταποκρίνεται στη φύση και στην ένταση των συμπτωμάτων κάθε περιστατικού.

Εικόνα 5: Αδενομύωση

Πώς προκαλείται η ενδομητρίωση; Ποια τα αίτια εμφάνισης;

Αν και τα αίτια της ενδομητρίωσης δεν είναι ακόμα και σήμερα πλήρως κατανοητά, ορισμένοι παράγοντες φαίνεται να αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισής της.

Μεταξύ αυτών:

1. Πρώτη περίοδος σε νεαρή ηλικία
2. Αυξημένος πόνος κατά τη διάρκεια της περιόδου (δυσμηνόρροια)
3. Διάρκεια περιόδου για περισσότερες από 7 ημέρες
4. Διάρκεια κύκλου ίση ή μικρότερη από 25 ημέρες

Με ποιον τρόπο γίνεται η διάγνωση της ενδομητρίωσης; Πώς ανιχνεύεται;

Η διάγνωση της Ενδομητρίωσης γίνεται πάντοτε κατόπιν λήψης αναλυτικού ιστορικού και κλινικής εξέτασης, με MRI ή αξονική τομογραφία. Σε αρκετές περιπτώσεις οι παραπάνω μέθοδοι δεν επαρκούν, γι’ αυτό και απαιτείται λαπαροσκόπησης. Στα πλαίσια της λαπαροσκόπησης, κατόπιν προσδιορισμού της έκτασης του προβλήματος, οι ενδομητριωτικές εστίες αφαιρούνται χειρουργικά.

Ποια είναι η κατάλληλη θεραπεία για αντιμετώπιση;

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις πρέπει να είναι σε κάθε περίπτωση εξατομικευμένες, ανάλογα με τη συμπτωματολογία και με τις ανάγκες κάθε γυναίκας. Η ανακούφιση των συμπτωμάτων, αποτελεί την πρώτη γραμμή αντιμετώπισης και μπορεί να γίνει με τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών, τα οποία ωστόσο δεν επαρκούν για οριστική αντιμετώπιση. Η εξέλιξη της ιατρικής γνώσης σε συνδυασμό με την ανάπτυξη της τεχνολογικής προόδου, έχει δώσει στον σύγχρονο ασθενή περισσότερες και ασφαλέστερες μεθόδους θεραπείας.

Ο απλός καθαρισμός των ενδομητριωτικών εστιών με διαθερμία ή με χρήση ακτινών laser θεωρείται πλέον ανεπαρκής και θα πρέπει να αποφεύγεται. Η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης είναι η λαπαροσκοπική χειρουργική. Ανάλογα με την έκταση και τον τύπο των ενδομητριωτικών εστιών, η αφαίρεση τους μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη και απαιτεί ολοκληρωμένη χειρουργική επέμβαση από χειρουργό με μεγάλη χειρουργική εμπειρία.

Μετά τη χειρουργική αφαίρεση των ενδομητριωτικών εστιών, σειρά έχει – ανάλογα πάντα με την ηλικία, τον οικογενειακό προγραμματισμό, το στάδιο της Ενδομητρίωσης και την επιθυμία της γυναίκας – η φαρμακευτική θεραπεία. Αυτή περιλαμβάνει τη λήψη ενός ορμονικού σκευάσματος Διενογέστης (μιας Προγεστερόνης) ή αντισυλληπτικών δισκίων, με σκοπό τη μείωση του κινδύνου επανεμφάνισης της Ενδομητρίωσης.

Στην περίπτωση της Αδενομύωσης, η θεραπεία της συνίσταται στην τοποθέτηση ενός Ορμονικού Σπιράλ (π.χ. Mirena®), ή – εάν η γυναίκα έχει ήδη ολοκληρώσει τον οικογενειακό της προγραμματισμό – στη διενέργεια Λαπαροσκοπικής Υστερεκτομής.

Η κ. Α. Πιτσιλλίδη είναι κάτοχος του Πιστοποιητικού Εξειδίκευσης στον τομέα της Ενδομητρίωσης (SEF/EEL – Γερμανικής και Ευρωπαϊκής Εταιρίας Ενδομητρίωσης).

Ο Δρ. Δ. Παναγιωτόπουλος είναι κάτοχος του Πιστοποιητικού Εξειδίκευσης στον τομέα της Ενδομητρίωσης (SEF/EEL – Γερμανικής και Ευρωπαϊκής Εταιρίας Ενδομητρίωσης) και διετέλεσε για 8 χρόνια Συντονιστής του Εξειδικευμένου Κέντρου Ενδομητρίωσης της Κλινικής Rheinland Klinikum στη Γερμανία.